EXPERIENCIA PSICOTERAPÉUTICA INFANTIL. ¿CÓMO CONTROLAR EL PROCESO?

Lía Esther Vargas Noves
Roxanne Castellanos Cabrera

Facultad de Psicología, Universidad de La Habana 

Introducción

En nuestro medio académico y profesional todavía son escasas las investigaciones sobre psicoterapia infantil. Más aún las que están dedicadas a las maneras de evaluar y controlar los procesos terapéuticos. Se han realizado varios trabajos investigativos en la Universidad de La Habana con el mismo tipo de programa terapéutico grupal basado en técnicas creativas verbales y no verbales dirigido a escolares menores con trastornos emocionales. La investigación que dio origen al presente artículo se inscribe en esta misma línea. Nos planteamos como objetivo principal someter a revisión crítica los instrumentos de monitorización y control utilizados en el proceso terapéutico durante la ejecución de un programa de psicoterapia grupal dirigido a escolares menores con trastornos emocionales.

Desarrollo

La psicoterapia requiere que el terapeuta ajuste las técnicas y procedimientos a las peculiaridades de cada paciente; en el caso de la clínica infantil esto se acentúa. La edad de los pequeños impone limitaciones al lenguaje, recurso fundamental que suelen utilizar los psicoterapeutas más allá de su formación o inclinaciones epistemológicas. Los escolares menores (de 6 a 8 años) tienen por lo general pobre dominio del lenguaje y presentan un pensamiento conceptual empírico, por lo que a pesar de la utilización de conceptos a nivel mental, cada nuevo conocimiento debe partir de lo directamente perceptible (Domínguez, L., 2007). Es por esto que con este grupo etario, uno de los que más demandas de atención tiene en nuestro país, existe la necesidad de encontrar formas alternativas al lenguaje verbal que faciliten la expresión y comunicación en el proceso terapéutico.

Las técnicas creativas constituyen una herramienta terapéutica muy útil para acercarse al mundo infantil. En primer lugar permiten el disfrute de los pequeños pacientes en la terapia y además facilitan la liberación de angustias, necesidades y demás estados psicológicos, constituyendo una alternativa que posibilita la expresión tanto consciente como inconsciente de las necesidades y emociones. (Castellanos, R., 2013).

Se han realizado varias investigaciones que demuestran la utilidad de la utilización de las técnicas creativas tanto verbales como no verbales en programas psicoterapéuticos para escolares menores con trastornos emocionales. Entre ellas Castellanos, R., (2008), Abadie, L., (2010) y De La vega, M., (2011). Técnicas como el modelado con barro, la pintura dactilar, las de expresión corporal, el dibujo colectivo, los cuentos terapéuticos entre otras han dado cuerpo a programas psicoterapéuticos destinados a niños con estas características.

Como herramienta terapéutica fundamental en nuestro programa, empleamos el abordaje grupal. Desde nuestro punto de vista el grupo es un valioso instrumento terapéutico que ha demostrado sus beneficios en la práctica clínica. Los trastornos emocionales en los niños se acompañan de daño a la autoestima, pobre autovaloración y autocontrol, agresividad, impulsividad, poca tolerancia a la frustración, poca claridad en cuanto a deberes y derechos personales, pobre dominio y/o respeto de límites psicológicos propios y ajenos, y dificultades en la asimilación de normas de comportamiento. El grupo es un espacio donde se logran aprendizajes positivos, deben seguir determinadas normas y se benefician de la interacción con niños de su mismo rango de edad. Las investigaciones anteriormente mencionadas confirmaron la evolución de los pequeños después de participar en la psicoterapia. Los síntomas más significativos dentro de nuestro grupo eran la ansiedad y angustia, la inhibición emocional, las conductas obsesivas y la timidez. 

 Nuestra investigación se enfocó no solo en llevar a cabo el programa psicoterapéutico sino en los instrumentos de monitorización y control con que contamos los terapeutas para controlar el proceso. Estos se proponen evaluar los efectos que en cada parte de este muestran los miembros del grupo y a su vez la efectividad del programa. Pusimos una mirada crítica en estos instrumentos a partir de los resultados que emergían de nuestra experiencia. Utilizamos para esto una metodología de investigación acción, la cual nos permitió realizar modificaciones a lo anteriormente diseñado en los momentos en que fue necesario. Para evaluar la evolución individual utilizamos un cuestionario a padres, el dibujo espontáneo y el dibujo de la familia.

Para controlar la evolución grupal usamos el papelógrafo o dibujo colectivo de acuerdo a sus indicadores de análisis (Castellanos, R., 2008) en tres momentos del proceso (inicio, medio, final). Además analizamos el comportamiento de los indicadores de evolución grupal (Castellanos, R., 2008) a lo largo de las diez sesiones.

Los indicadores de análisis del papelógrafo se refieren al avance, que como grupo, se evidencia en la técnica si comparamos los resultados en los diferentes momentos del proceso. El progreso se expresa en el aumento del tamaño de las figuras que nos habla de disminución de las inhibiciones y una mejor capacidad de autoestimarse. También, en el cambio que se produce en cuanto al respeto de los límites del espacio físico, que se torna menos riguroso. Además en la selección de temas que se asocia a la interacción y planeamiento de la tarea grupal. Se expresa el avance también en la expansividad que ganan los dibujos, y en el aumento cuantitativo y cualitativo de las verbalizaciones.

En cuanto a los indicadores de evolución grupal, ellos se refieren a los cambios que se aprecian en el comportamiento grupal a lo largo del programa. Ellos son:

• Incremento de la concentración y tiempo que se invierte en las actividades.
• Mayor elaboración de las tareas.
• Apropiación de las normas grupales.
• Toma del control del comportamiento grupal.

• Reconocimiento y aceptación de los Otros mediante nominalización de su identidad.
• Aparición de sentimientos de solidaridad y rechazo a la burla.
• Aceptación de las diferencias.
• Disminución de las expresiones comportamentales más negativas.

En nuestra investigación se llevaron a cabo diez sesiones diseñadas a partir de las necesidades terapéuticas de cada uno de los pequeños. Encontramos resultados interesantes en cuanto a los efectos del programa en los miembros del grupo. A partir de estos resultados proponemos algunas modificaciones a los instrumentos de monitorización y control utilizados en investigaciones precedentes.

Discusión de los resultados

La implementación del programa demostró la efectividad de los instrumentos de monitorización y control utilizados para la evaluación de la evolución grupal de los menores con trastornos emocionales. La evaluación individual de la muestra con los instrumentos establecidos, demostró una evolución positiva en todos los casos, por lo que podemos afirmar que el programa terapéutico fue exitoso. Los resultados demostraron el poder que tiene el grupo como instrumento terapéutico, potenciando el crecimiento psicológico de sus miembros.

En nuestro grupo se evidencian cada uno de los indicadores de evolución grupal construidos por Castellanos (2008). En el último indicador mencionado, a partir de nuestra experiencia proponemos una modificación. Las expresiones comportamentales que se manifiestan en un grupo dependen de la sintomatología de sus miembros, de esta manera el modo en que se comporten estas manifestaciones estará indicando la evolución de cada uno de los pequeños, pero también el crecimiento grupal. Este indicador si bien se evalúa en el contexto grupal, responde a una mirada individual de la evolución. Sin embargo se aprecia como fenómeno grupal que a partir de la quinta sesión la mayoría de estas manifestaciones entorpecedoras del proceso terapéutico disminuyen tanto en cantidad, como en nocividad para la tarea grupal.

A lo largo del proceso no solo disminuyen la cantidad de manifestaciones de expresiones comportamentales negativas sino que disminuye también su intensidad.

Para evaluar la intensidad de las expresiones emocionales, o sea, su nocividad para el proceso terapéutico, hemos construido una escala numérica que facilite la recogida de datos y su análisis. La escala va del 1 al 2, donde el uno es gran intensidad, y el dos baja intensidad. Cuando una expresión comportamental se manifiesta con gran intensidad interfiere con la realización de la tarea grupal, no solo para el sujeto que la presenta, sino para el resto del grupo o afecta directamente el bienestar de sus miembros. Cuando la expresión comportamental se manifiesta con intensidad baja, interfiere con la realización de la actividad en el sujeto que la presenta, pero no en el resto del grupo. El hecho de que la intensidad de las expresiones comportamentales negativas disminuya de una gran intensidad a una baja intensidad es evidencia también de la evolución de los pequeños. Por esto, proponemos modificar el diseño de este indicador de la siguiente manera: disminución de la frecuencia e intensidad de las expresiones comportamentales más negativas para el proceso terapéutico.

Las expresiones más significativas en nuestro grupo fueron: las conductas exhibicionistas para llamar la atención, el no respeto a las normas y límites del grupo y las conductas y actitudes agresivas. Es interesante que en las investigaciones precedentes las dos primeras expresiones comportamentales se repitan como las más significativas. Esto puede estar relacionado con que la mayoría de los trastornos emocionales de la infancia más que desviaciones o alteraciones, más bien constituyen exageraciones de las tendencias normales del desarrollo. Recordemos que la crisis de los 7 años suele acompañarse de comportamientos de este tipo. Vygotskyseñalaba que durante el período de crisis “elniño se amanera, se hace caprichoso ... .Se comporta de un modo artificioso, teatral, bufonesco, le gusta hacer el payaso” (Vygotsky, L. S., 1934). Por lo cual las conductas exhibicionistas para llamar la atención y las conductas agresivas pudiesen ser características del período etario que se encuentran amplificadas en estos pequeños.

En la revisión del papelógrafo o dibujo grupal encontramos que se apreciaron todos los indicadores presentes en investigaciones anteriores. De manera que si comparamos la primera aplicación con la segunda se puede apreciar un aumento de las figuras, lo que evidencia mayor necesidad de comunicarse, expansividad. También se observa que los límites se vuelven más difusos en cada aplicación así como las verbalizaciones aumentan en cantidad y en calidad. La selección de temas al inicio del proceso se produjo de manera individual y hacia el final los pequeños compartían los temas y se los proponían unos a otros.

El papelógrafo o dibujo grupal se ratificó como instrumento de gran valor para medir evolución grupal. En nuestra experiencia se confirma la efectividad de sus indicadores para apreciar el contraste entre los diferentes momentos del proceso grupal. El papelógrafo constituye una herramienta que además de ser placentera para los niños, permite al evaluador percibir las ganancias que la terapia ofrece a los pequeños como grupo. En nuestra experiencia resultó interesante que en la mitad del proceso ya los niños compartían los temas de sus dibujos. Mientras que en la tercera, más que compartir los mismos temas, realizaban la actividad en conjunto. Es decir, mantenían la idea original del que comenzó, pero trabajaban varios niños en el mismo dibujo, de manera que se desarrollaban la misma cantidad de dibujos que de niños, pero casi ninguno de estos fue realizado por solo un niño. Esto supone un grado elevado de cohesión y crecimiento grupal pues requiere la aceptación de los otros y de sus ideas. El logro de la actividad conjunta podría constituir un nuevo indicador del papelógrafo para medir la evolución grupal, susceptible de validación en nuevas investigaciones de este tipo.

En nuestro grupo se demostró la preferencia por las técnicas creativas referidas a dibujar, pintar, bailar y modelar con barro sobre las técnicas narrativas. A pesar de esto, confirmamos la utilidad de los cuentos como valiosas herramientas terapéuticas, pues facilitaron un acercamiento más directo y profundo a las diferentes problemáticas. Además permitieron la identificación con personajes y el establecimiento de relaciones entre las situaciones narradas y los afrontamientos de estas con las experiencias de vida de los pequeños. Los cuentos terapéuticos, como el resto de las herramientas utilizadas responden a las necesidades y sintomatología de los pacientes. Debido a esto el equipo de coordinación elaboró tres de los cuentos terapéuticos utilizados en las sesiones, pues entre los ya escritos ninguno trataba de manera adecuada las problemáticas específicas de algunos pequeños. Además de crear algunos cuentos la coordinación modificó otros, acortándolos sin cambiarles el sentido (Nuñez, U., 1994) pues advertimos que con los cuentos largos los niños se desmotivaban, afectándose la comprensión del mensaje. Los cuentos que resultaron más efectivos fueron: “Julito el intranquilo”, “Dos semanas en la finca”, “Las habilidades de Pablito” y “De lejos, ¡también se quiere!”. Los dos últimos fueron creados por las coordinadoras en concordancia con las necesidades terapéuticas del grupo.

Las técnicas que resultaron de mayor provecho para los pequeños fueron el modelado con barro y la pintura digital, tributando a la atenuación de rasgos obsesivos, la potenciación de la autoestima y la canalización de la ansiedad y sentimientos negativos. Llama nuestra atención que estos resultados son comunes en el resto de las investigaciones que llevaron a cabo el mismo tipo de programa interventivo.

 Los juegos y rondas musicales resultaron adecuados para los caldeamientos y cierres, los menores los disfrutaban mucho, además de favorecer la expresión corporal y la aparición de sentimientos placenteros.

 En resumen, todas las técnicas arrojaron efectos positivos en el grupo lográndose una mejoría en cuanto a: desinhibición emocional, fortalecimiento de la autoestima, reducción de los niveles de ansiedad y promoción de sentimientos y estados de ánimos placenteros.

Los instrumentos de monitorización y control que se emplearon, demostraron su efectividad para evaluar la evolución grupal y para controlar el proceso terapéutico.

Conclusiones

Las experiencias terapéuticas infantiles varían en dependencia de la inclinación epistemológica del terapeuta, esto influye obviamente en el tipo de instrumentos de monitorización y control que se empleen. De lo que no cabe duda es que se hace necesario contar con modos científicamente validados para controlar y evaluar lo que hacemos en psicoterapia, tanto al cierre como  durante su ejecución. Esto es más significativo con la población infantil, que no pide la ayuda ni ofrece retroalimentación verbal de las mejorías apreciadas, como sucede con los adultos.

Desde nuestra perspectiva y por los resultados obtenidos, consideramos que los programas terapéuticos grupales basados en técnicas creativas constituyen una forma de abordaje eficaz de los trastornos emocionales de niños entre 6 y 8 años. Dentro del programa se insertan instrumentos que nos permiten no solo evaluar el proceso sino controlarlo de forma que el terapeuta en cada momento tiene una visión más exacta y profunda de la evolución que está teniendo lugar en cada paciente en relación a su sintomatología inicial, de los efectos que está teniendo su trabajo en los pacientes. Con este conocimiento se puede modificar el diseño interventivo si fuera necesario.

En sentido general, estos instrumentos responden a la necesidad ética y profesional de los psicoterapeutas, especialmente los infantiles, de monitorear y controlar su trabajo en aras de garantizar una atención psicológica lo más responsable posible.

Bibliografía

Notas

1. Se trata de la Tesis de Maestría en Psicología Clínica y de la Salud de Roxanne Castellanos, profesora de la Facultad de Psicología de la Universidad de La Habana.

2. Se trata del Trabajo de Diploma titulado "Experiencia psicoterapéutica en un grupo de escolares menores con trastornos emocionales. Revisión de susinstrumentos de monitorización y control" (2014).

Adjuntos:

07 Experiencia psicoterapeutica - LVargas RCastellano.pdf

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