Roxanne Castellanos Cabrera

Facultad de Psicología, Universidad de La Habana, Cuba

Resumen

La psicoterapia grupal es una forma de tratamiento en cuya base pueden encontrarse diferentes enfoques teóricos. La Metodología para el Diseño y Evaluación de Programas (Fernández Ballesteros, 1996), se erige como una alternativa que organiza todas las acciones propias de la intervención y garantiza el cumplimiento de sus objetivos, con independencia de las afiliaciones teóricas. Se exponen las características fundamentales de un programa psicoterapéutico para escolares menores con trastornos emocionales y el proceso de evaluación de cada una de las etapas de la intervención: evaluación de necesidades, el diseño, la ejecución y la monitorización, colocando el énfasis en estas dos últimas como mecanismos para buscar la eficacia y efectividad de la psicoterapia.

Palabras Claves: psicoterapia grupal, programa de intervención, ejecución,  monitorización.

Abstract
Group psychotherapy is a form of treatment on which different theoretical approaches can be found. Methodology for the Design and Program Evaluation (Fernandez Ballesteros, 1996) stands as an alternative that organizes all actions of the intervention and guarantees the fulfillment of its objectives, regardless of theoretical affiliations. We describe the key features of a psychotherapeutic program for school children with emotional disorders and the evaluation process of each stage of the intervention: needs assessment, design, implementation and monitoring, making emphasis on the latter two as mechanisms to find the efficacy and effectiveness of psychotherapy.

Keywords: group psychotherapy, intervention program, execution, monitoring.

Y si bien dudamos mucho, somos hasta reacios,
a los acercamientos conceptuales,
asimilar procedimientos, técnicas, instrumentos,
no es algo que nos resulte tan pecaminoso.

Manuel Calviño

Introducción

Determinar la eficacia y efectividad de las psicoterapias sigue siendo, de alguna manera, el talón de Aquiles de la psicología clínica. ¿Cuáles son algunas de las razones que fundamentan esta dificultad?

De un lado se encuentran los sujetos de la acción terapéutica, con las singularidades propias de cada individuo más allá de la patología que se diagnostique. Muchas veces aparecen combinaciones de sintomatologías, más que cuadros específicos puros. Del otro lado se encuentran los especialistas, que también, más allá de la afiliación a algún modelo psicológico en particular, están dotados de su propio estilo personal que matiza de un modo determinante su modo de concebir y hacer la psicoterapia. La psicoterapia misma, está llamada a la integración de teorías y abordajes diversos en función de las múltiples variables que se presentan y conjugan en el proceso terapéutico. ¿Cuál es el modelo de psicoterapia más eficaz? es una interrogante aún sin respuesta y quizás de lo que se trate sea de dejar de hacernos esa pregunta. "La diversidad de caminos que conducen a una unidad intencional parece ser una marca estratégica que nos demanda hoy no solo una práctica profesional, como puede ser la psicoterapia, sino incluso y más allá, una actitud humana básica". (Calviño, M. 2013, p.20).

Si todas estas cuestiones las trasladamos a la clínica infantil, el panorama se complejiza aún más. En este caso, como es sabido, los niños no tienen conciencia del problema o claridad acerca del malestar psicológico, no acuden voluntariamente a solicitar la ayuda psicológica y no tienen como motivación por el tratamiento el “deseo de curarse”. Los especialistas deben actuar en una relación triangulada (Roca, M.A, 1996), en la que deben develar y atender al problema del niño a la vez que necesitan dar respuesta a una demanda formulada por los padres (con frecuencia distante del verdadero problema), los que de otro modo, retirarían al menor de nuestro servicio. Ellos mismos, los padres, deben ser parte esencial de cualquier psicoterapia destinada a poblaciones infantiles.

Todo esto debe tomarse en cuenta a la hora de diseñar un programa de psicoterapia para niños. En nuestro caso nos encontramos trabajando desde hace casi una década en un proyecto dirigido a la intervención grupal de Trastornos Emocionales (como entidades primarias o secundarias) en las edades comprendidas entre los seis y ocho años, interesándonos en especial la búsqueda de la eficacia y efectividad del programa. (Castellanos, R. 2013a). El objetivo fundamental de este artículo es presentar sintéticamente los aspectos fundamentales de dicho programa y detenernos, en un segundo momento, en el modo en que está previsto que se evalúe su eficacia y efectividad.

Desarrollo

Las vivencias de los menores que padecen trastornos emocionales expresan un malestar psicológico que afecta la salud mental; muchas veces se hace necesario acudir a la psicoterapia. Pueden ser entidades primarias, tal es el caso de la ansiedad de separación, las fobias o las inadaptaciones neuróticas; también pueden venir como trastornos secundarios a otras entidades también frecuentes como son los trastornos de aprendizaje, el TDHA, entre otros. Lo cierto es que en nuestro país se observa una tendencia al incremento de estas patologías, lo cual coincide en líneas generales con los índices de prevalencia que reportan otras naciones, específicamente Estados Unidos y España. Las fuentes consultadas asocian estos resultados con las circunstancias socioeconómicas y sociales contemporáneas así como con los nuevos estilos y estructuras de la familia en la actualidad. Según el Instituto de Salud Mental Infantil de Estados Unidos, los trastornos de mayor incidencia son: el Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad  (TDAH) el cual afecta a 8,5 % de los niños entre 8 y 15 años de edad, seguidos por 3,7% de niños que padecen trastornos en el estado de ánimo, y un 2,7% de niños presentan depresión severa. (Disponible en: <http://www.childmind.org/en/speak-up-facts/> ).

Entre los seis y ocho años, etapa a la que dirigimos nuestra propuesta de intervención, los trastornos emocionales se presentan con frecuencia. Esto parece guardar alguna relación con la escolarización y el viraje que se produce en el planteamiento de las exigencias por parte de todos los agentes socializadores así como con la crisis del desarrollo de los siete años.

En nuestro enfoque empleamos como referentes teóricos elhumanismo y el paradigma histórico cultural. El coordinador del grupo requiere una comprensión del ser humano (y más específicamente de la subjetividad infantil) de lo cual dependerán en buena medida sus acciones terapéuticas. El Enfoque Histórico Cultural no contiene aportes declarados para la labor psicoterapéutica. Sin embargo el contexto educativo (donde sí ha tenido un notable impacto) y el trabajo terapéutico con niños, parecen tener puntos de contacto. Sus categorías nos han servido de mucha utilidad en el modo de pensar y hacer la psicoterapia infantil. Por otra parte, nos identificamos también con el Humanismo; específicamente  tomamos los principios generales dirigidos al entorno psicoterapéutico de la Terapia de Juego no directiva (Axline, V. en Bierman, 1973). El grupo como espacio terapéutico es la herramienta fundamental que utilizamos, con el total convencimiento de que su valor y alcance es insuperable.

La concepción de psicoterapia grupal que manejamos, esclarece algunos aspectos técnicos de interés en función de la singularidad de los grupos infantiles, partiendo de las nociones básicas para el trabajo con grupos de Calviño, M. (1998). En nuestro criterio, las subjetividades implicadas deben marcar otros derroteros en la intervención, a diferencia del trabajo con los adultos.  Por ejemplo, no existe una conciencia de problema que sirva de instituyente al grupo, la palabra no es el recurso psicoterapéutico más efectivo, el coordinador juega un papel fundamental en la terapia y la familia debe ser implicada en el tratamiento, en tanto de ello depende en buena medida la efectividad de nuestras acciones.

La actividad sobre la que se estructura el grupo y que promueve el ambiente terapéutico, se basa en el empleo de  técnicas creativas (que no es lo mismo que arterapia aunque se deriva conceptual-mente de ella) (Castellanos, R. 2013b) y su combinación con el cuento terapéutico (terapia narrativa). El valor que le concedemos a las técnicas creativas radica en que por su naturaleza, logran que las personas puedan entrar en contacto con sus estados emocionales a la vez que facilitan su expresión. Esto es especialmente significativo en los niños de estas edades, ya que aún no han alcanzado por completo la abstracción del pensamiento y las técnicas creativas le ofrecen un lenguaje alternativo a la expresión oral.

También empleamos la concepción de Grupo de acompañamiento psicológico para la atención a la familia, la cual supone un cuasi-paralelismo estructural de las sesiones de los padres en relación con la de los niños, para facilitar el acercamiento a las vivencias de sus hijos a partir de una combinación que supone por una parte, lograr representarse las cogniciones y afectos que se generan en sus hijos en el transcurso de estas actividades y al mismo tiempo ponerse en contacto con sus propias experiencias infantiles. No se dan charlas y aunque la transmisión de información está presente, no es la idea fundamental del grupo.

Nuestra metodología es cualitativa, lo cual implica que a partir de ella hemos logrado ya y seguimos trabajando en el soporte teórico y metodológico de nuestro esquema;  también implica que en nuestra concepción el coordinador del grupo debe mantener siempre esa actitud indagatoria que caracteriza los enfoques cualitativos y que va a permitir la flexibilidad y capacidad de ajuste del  programa.

Ahora bien, hablamos de la búsqueda de la eficacia y efectividad de la psicoterapia. En el caso de la psicoterapia grupal no se trata de un modelo de tratamiento en sí mismo sino un modo de abordar la intervención, lo cual quiere decir que bajo esta denominación pueden encontrarse varias líneas teóricas. Sin embargo con el apoyo de la Metodología para el diseño y Evaluación de Programas (Fernández-Ballesteros, R. 1996) se crean procedimientos que garantizan en buena medida el cumplimiento de nuestros objetivos, con apego a los referentes teóricos de que se trate, en cada caso.

Según esta concepción existen seis juicios valorativos sobre el programa:

  1. Pertinencia: definida como la medida en la cual un programa responde unas necesidades concretas de la población.
  2. Suficiencia: es la medida en la cual las acciones establecidas pueden ser suficientes y adecuadas para conseguir los propósitos que se persiguen.
  3. Progreso: aquella que se realiza durante la implantación del programa pretendiendo determinar cómo este está actuando.
  4. Eficiencia: se alude al valor de la relación entre los resultados obtenidos y de los medios puestos a contribución.
  5. Eficacia: supone la medida en la cual existen pruebas de que los objetivos establecidos en el programa se han logrado.
  6. Efectividad: hace referencia a la medida en la cual un programa ha alcanzado una serie de efectos.

En cada una de las etapas por las que transita el programa psicoterapéutico, se establece su evaluación según nos orientan estos juicios valorativos, a través de una serie de procedimientos e instrumentos. Es así que en el caso de la primera etapa, la evaluación de necesidades,  debemos obtener un diagnóstico de cada niño que confirme que ellos son sujetos potenciales de este programa, lo cual lo haría pertinente. Para ello utilizamos el método clínico, otorgándole especial valor dentro de los procedimientos, al empleo del Dibujo Espontáneo y Dibujo temático de Familia, con la metodología avalada para fines diagnósticos en nuestro contexto. (García, A. 2013)

En relación con la evaluación de la ejecución y la etapa de monitorización y seguimiento, se han definido un conjunto de procedimientos, dos de los cuales han sido creados por nosotros a partir de la investigación-acción, haciendo uso del método de la codificación u ordenamiento conceptual en aplicaciones múltiples del programa. Se trata, en el primer caso,  de los Indicadores de evolución grupal y en el segundo, los Indicadores de análisis del Dibujo Grupal. (Castellanos, R. 2008)

Los Indicadores de evolución grupal son constructos que describen algunas pautas que caracterizan la evolución del grupo a lo largo de las sesiones del programa. La presencia del indicador y la medida en que se está expresando, indica el nivel de desarrollo grupal que se ha alcanzado y esto sirve a modo de retroalimentación de lo que está ocurriendo durante la ejecución del programa psicoterapéutico.

El dibujo grupal, en tanto se trata de una creación colectiva, en la medida en que el sentimiento de grupo se afianza, alcanza niveles superiores de elaboración. Con el empleo de la metodología cualitativa, hemos determinado el modo en que, de ocurrir una buena evolución grupal, esta técnica lo logra reflejar. Este dibujo se aplica en tres momentos que se comparan entre sí: sesión inicial, intermedia y final. También sirve a los fines de la monitorización y control, las aplicaciones en inicio, cierre del programa, y a los seis meses de implementado, de los dibujos espontáneos y temáticos (familia) así como los resultados del cuestionario a padres en los tres momentos evaluativos. La información proveniente de estas dos técnicas permite valorar clínicamente las evoluciones individuales de los sujetos de la experiencia psicoterapéutica.

De este modo se logra contar con recursos (técnicas, indicadores) que al ser evaluados, puedan dar la medida del cumplimiento de los objetivos y de los efectos que se han logrado en el programa. Esto equivale a conocer su nivel de eficacia y efectividad, aspectos con frecuencia deficitarios en la psicoterapia grupal infantil.

Conclusiones

Trabajar con niños es una tarea ardua y compleja pero sobre todas las cosas es una labor que convoca a un ejercicio profesional responsable y éticamente comprometido. Por ello es importante lograr superar la tendencia a la improvisación y encontrar modos de regularización y control del proceso terapéutico a partir del conocimiento científico.

El programa que defendemos resulta una alternativa para la atención psicoterapéutica de los trastornos emocionales, tan frecuentes en las consultas clínicas infantiles. Su valor ha sido demostrado en múltiples experiencias de intervención. En su concepción resultan elementos esenciales: el abordaje grupal, el empleo de las técnicas creativas y el cuento terapéutico, la noción de grupo de acompañamiento psicológico, así como un enfoque terapéutico humanista e histórico culturalista.

También ha sido primordial el empleo de la Metodología para el diseño y evaluación de programas, la cual facilita la organización del proceso de intervención grupal al tiempo que permite que los psicoterapeutas resolvamos en buena medida la angustia que supone guiarnos solo por nuestra intuición y no poder precisar con certeza, las fortalezas y debilidades de nuestro programa interventivo.

Bibliografía

Axline, V. (1973). La terapia del Juego en el método  no directivo. En G.  Biermann. Tratado de Psicoterapia Infantil. Barcelona, España: ESPAXS.

Calviño, M. (1998). Trabajar en y con grupos. Experiencias y Reflexiones básicas. Ciudad de La Habana: Academia.

_________. (2013) "Las psicoterapias entre las culturas y las espiritualidades". En revista Alternativas cubanas en Psicología, vol. 1. no. 3: pp 19-31.

Castellanos, R. (2008). “Una experiencia psicoterapéutica de trabajo grupal infantil. Reflexiones Teóricas y Metodológicas”. Tesis de Maestría en Psicología Clínica. Facultad de Psicología, Universidad de La Habana, Cuba.

_________. (2013a). “Diseño y Evaluación de un programa de psicoterapia grupal para escolares menores con trastornos emocionales”. Proyecto de Investigación para Tesis Doctoral. Facultad de Psicología, Universidad de La Habana, Cuba.

_________ (2013b). "Las técnicas creativas en la Psicoterapia Infantil". En revista Alternativas cubanas en Psicología, vol. 1. no. 3: pp 73-79.

Roca, M. A.  (1998). Elementos básicos de Psicoterapia Infantil. La Habana: Academia.

Fernández- Ballesteros, R. (1996). Evaluación de Programas. Una guía práctica en ámbitos sociales, educativos y de salud. Madrid: Síntesis, S.A.

Instituto Child Mind. Página de Speak Up For Kids. (2012) [en línea] Disponible en Internet: <http://www.childmind.org/en/speak-up-facts/>

García, A. (2013) Psicología Clínica Infantil. Su evaluación y diagnóstico. La Habana: Félix Varela.

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